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守护老年听觉健康
发布时间:2019-09-24 22:34:45 浏览次数:

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于丽玫,女,医学博士,主任医师,《中国听力语言康复科学杂志》总编辑。专业特长:耳内科疾病诊疗,临床听力学及听力康复。发表文章43篇,其中以第一作者或通讯作者发表论文29篇;参与出版著作8部,其中执行主编2部,副主编2部。主持及参与各级科研8项,其中国家科技支撑计划子课题负责人3项、省部级课题负责人2项。学术兼职:北京语言大学语言康复学院客座教授,《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》通讯编委,《中华耳科学杂志》、《听力及言语疾病杂志》、《中国耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委。

 

人生繁盛之后,衰老是不可回避的自然规律。年龄的增长带来的听力下降是不以人的意志为转移的缓慢进程,其特点犹如“温水煮青蛙”,缓慢感受、渐进加重、逐渐适应,待到交流障碍凸显时,多数人已经进入需要借助辅具进行助听及康复的状态了。虽然目前并无逆转此过程的方法,但并不是说应对老年性聋听之任之,漠不关心。多年的临床经验表明,老年性聋有一套行之有效的干预措施。社会的进步让当今的老年朋友以崭新的姿态活跃在社会各个层面,如何防微杜渐,保护听力,让生命积极保鲜并健康地衰老,是医患双方共同的责任。


1 老年性聋的发生和发展


老年性聋(presbycusis)属于生理范畴,是伴随年龄增长而出现的、由于听觉系统老化而导致的耳聋。在老化过程中供应毛细胞的微血管血流障碍(感音性)导致局部缺血、组织缺氧和氧化应激,这个过程可影响神经节细胞(神经性)或血管纹(代谢性),因其病理改变主要在耳蜗及蜗后,所以临床表现为以高频听力下降为主,言语识别率降低,脑干诱发电位潜伏期延长等特点,临床上常将老年开始出现的双耳对称渐进的感音神经性聋,在排除其他原因后诊断为老年聋。

在人的一生中,不同年龄段的听阈是有所变化的,图1中描述的是正常人听阈和年龄的关系,可以看出纯音测听所得到的听阈随年龄而改变,大约50岁以后,言语频率范围开始出现轻度听力下降,此后由高频到低频逐渐加重。7 0岁以后听力损失不但加重,且速度加快。老年前期及70岁以前老年性聋患者的听力图以高频下降型曲线最多,7l~80岁组以斜坡型曲线最多,80~90岁组全部频率呈平坦型下降。因此,老年聋的听力特点为双耳对称性的以高频为主的感音神经性听力损失。随着年龄的增长,听力损失逐渐加重。

 

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图1 听阈和年龄的关系


与此相伴的是老年听觉行为特征的变化:①正常语速、安静环境下对语言的处理能力相对减退,即使正常老年人其言语识别率也低于年轻人,前者平均为85.7%,后者平均为95%。②噪声环境下或竞争信号条件下对语言的识别能力随年龄增加而减退,65岁平均为90%,75岁平均降至60%。③快速语言处理能力下降。④随年龄增长会出现短期记忆和认知减退。⑤由于对时间性处理和频率分辨能力下降,及信息捕捉时间的延长,导致其在交流过程中对上下文及前后内容的联系使用能力下降。⑥对肢体语言及唇读等信息利用能力、声源定位能力及中枢听觉处理等均会因听力损失而带来不便。

我国将60岁定为老年的开始,由于老化过程的个体差异很大,老年性聋的发病年龄没有明确界限,与年龄相关的听敏度改变较严重的可开始于40~50岁。这种个体差异取决于与衰老有关的一切影响因素,单纯的年龄因素虽能引起听力下降,但其他因素,如遗传、饮食、环境、精神因素和老年疾病,如高脂血症、动脉硬化、冠心病、高血压等均会加速老年性耳聋的发生和发展。


2 老年性聋的听力障碍特点


老年性聋对老年人的生活质量有不容忽视的影响。其临床症状为明显的高频听力损失.如对女声、电话铃声、鸟叫声等听觉敏感度下降;感觉声音不够清晰;对话交流困难。尤其在噪声环境、多人参加的集体活动中或打电话时交谈有障碍,同时大部分伴有耳鸣或颅鸣.严重影响了人与人之间的沟通。对老年人的神经心理项目测试表明,具有听力障碍的老年人组调控信念差、心理感受状态不良、有抑郁倾向。说明听力障碍并非那么“自然”,它同时会给病人造成心理创伤,从而严重影响其生活质量,降低其参与社会的能动性,给个人、家庭和社会带来损失。

在老年人中,听力障碍的发生率为30%~60%。2006年第二次全国残疾人抽样调查显示,全国有老年听力残疾2045万人,其中约70%~80%为中、重度聋。因此,这个庞大的人群需要积极干预与康复,才能改变其交流质量,达到理想的听觉康复效果。


3 老年性聋的听觉康复


老年人听觉康复的首要目标是最大限度的利用残余听觉功能,通过使用适当的放大和辅助装置,辅以有效的交流方法(咨询、引导、训练),减少听力损失对听障老年人的社会活动和生活品质的影响。应从生理、心理、康复方法等方面入手,为老年性聋患者提供切实可行的听力康复服务。

老年听觉康复是一个诊断和鉴别听力损失的过程,主要集中在对助听辅具干预前后的咨询工作、听力评估、看话(唇读)技术和聆听技巧训练。老年人听觉康复过程还包括家庭成员或其他相关人士的配合,及社会的包容度和公共设施的完善,才能使老年人最大程度获益。

3.1 助昕器

助听器验配是对老年性聋患者听力干预和康复最有效的手段以及改善听觉交流障碍的主要途径,其选配数量逐年递增。现代助听器作为硬件设备在技术层面上具有高度的可操作性,其宽动态范围压缩、反馈、降噪、方向性、开放耳验配、宽频响高增益、数据管理和分析、双耳验配、无线连接等技术以及验配软件的多功能和操作简便化等使得助听器的适用群体得以扩大,助听器清晰度和舒适度明显提高,对验配助听器有了硬件保障。发达国家的经验告诉我们,80%以上的老年性聋患者通过使用气导助听器获得了比较满意的听力补偿效果,辅以适当的康复训练指导,完全可以达到改善生活质量的目的。骨导助听器适用于先天性外耳发育不全(外耳道闭锁、耳廓畸形等)、中耳炎后遗症、耳硬化症、外伤引起的外耳道狭窄及其他不适合使用气导助听器的患者。目前,随着对骨导技术的研究进展,骨导助听器的应用也以其在物理结构和声信号处理方面的优势再次进入人们视野,相比气导助听器它不需要耳模,所以无堵耳效应的不适,另外,骨导助听器换能部分主要是传递振动而非声波,因此基本无声反馈啸叫。当然,老年性聋患者的助听效果受到众多因素影响。

对听力师而言,听力图中的气导、骨导和不舒适阈数值只能表达以下内容:①听力损失的类型;②听力损失的程度;③动态范围;④听力曲线特征。听力图不能完整地评估内外毛细胞的受损情况,不能准确地显示听障者的发病原因和时间,对于听障者的言语分辨率、声音的反应速度、抗干扰能力、重振等功能性受损情况只能通过评估获得。即使是PTA完全相同的听障者,其听觉功能受损的情况也可以完全不同,临床症状也会表现各异,这就是老年性聋患者助听器效果差异化大和需要个性化验配助听器的根本原因。

对助听者而言,应建立合理的期待,辅以良好的康复适应性训练,使配戴助听器者有逐渐接纳和适应的过程,如刚开始使用助听器时,声音不能开得太大,每天配戴的时间不要太长,要先在安静环境内听取含义简单的声音,再听取自己说话的声音、2个人的对话声、3个人的交谈声,逐渐过渡到听取电视机、收音机发出的声音,最后才能到嘈杂环境中听取复杂的声音。这个过程的长短因人而异,一般在3个月左右。老年人配戴助听器失败的主要原因是验配者急于求成,配戴者没有耐心,都想一步到位,结果适得其反。实际上只要过了适应期,绝大多数老年人都能坚持配戴,并能从中得到帮助。

3.2 人工耳蜗

人工耳蜗是近年国际上研制的高科技生物医学工程装置,是目前治疗重度、极重度感音神经性聋最有效的手段。在提高听力、改善言语交流能力方面,老年人工耳蜗植入者同样可以获得比较满意的效果,并且老年人接受人工耳蜗植入的年龄也是越早越好,噪声下言语理解能力和言语交流能力的提高与植入年龄呈现正相关关系。研究表明,老年性聋患者植入人工耳蜗能明显提高其听觉敏感度,尤其是改善助听器配戴效果欠佳者的听力情况。资料显示,只要在手术耐受评估、麻醉、术前准备等充分的情况下,老年人人工耳蜗植入手术是相当安全的。通常认为60岁上下的老年性聋患者是较适合的候选人群,因为他们拥有较好的言语能力,耐受性好,手术并发症发生率较低。随着年龄增大,其手术麻醉风险增高。听力受损的严重程度与时间、患者的残余听力及语言能力是决定人工耳蜗植入手术成功与否的重要因素。因此,老年聋患者不要因为年龄大而放弃考虑人工耳蜗这个有效的听力康复方法。

3.3 其它助听辅具

尽管助听器和人工耳蜗技术越来越成熟,但听障者依然会在某些特定的环境中听不清楚,如超市、剧院、打电话、看电视等。听障者可以借助辅助装置改善聆听效果。常见的听觉辅助装置有:①电磁感应环路系统:在公共建筑、影院、教堂等听众众多的场合安装电磁感应环路系统。当助听器配戴者进入这些场合、位于线圈接收范围时,可将助听器切换到T档,即能接收环境中发言者的声音。②个人无线调频系统(FM系统):一种利用无线电波传送信号的辅听装置。配合助听装置一起使用,帮助听障者实现更理想的听声效果,尤其可以提高助听装置在远距离和噪声环境下聆听效果,可用于学校、会议室、电影院等公共场合交流。③无线通讯系统:蓝牙技术和2.4 GHz无线技术等逐渐应用于助听器,使得助听器与智能手机、平板电脑等智能设备连接成为可能。通过智能设备的平台和下载专门的应用程序,听障者可以体验助听器与智能设备的互联,更顺畅地接听电话、欣赏音乐,还能看视频、听电子书等。近年国内推出了一种无线聆听支持系统,该系统采用“全开放耳”听力补偿的理念,听障者无需配戴助听器,只配戴一副全开放耳机,就能在50 m内听到想听的声音。

3.4 听力评估

成人及老年多为语后聋,以问卷和助听听阈评测和选择性听觉功能评测为主;助听前评估是要明确听力损失程度和性质,以便进行康复辅具的选择和对康复效果的预判;助听后评估可以验证助听后的效果,检查装置的功能状态,可用于验证及评价听力言语康复的成效。因此,评估主要集中在助听听阈的评估和噪声背景下选择性听取评估,以及尽量调试在较窄的听觉动态范围内的最佳言语分辨选择。Espmark等报道听力问卷筛查量表和听力测试结果间有统计学相关性。问卷方法可以作为常规的听力筛查工具供临床使用。在问卷填写过程中,能让老年性聋患者及其家属对其听力情况有所察觉,对永久性听力损失的诊断及其对听力损失的接受,以及对其响度和舒适阈的变化有所了解,同时提供有关听力障碍的咨询、指导助听器选配、随访等手段,确保助听器的正确使用。因此,助听听阈、功能评估 (听觉言语测试)和问卷评估是老年听觉康复评价的重要手段。常用的问卷评估包括助听器效果国际性调查问卷(IOI-HA);慕尼黑音乐问卷(MUMU);听觉行为分级标准(CAP);言语可懂度分级(SIR)、人工耳蜗植入量表(NCIQ),日常生活助听满意度(SADL)问卷等,临床上使用各有千秋,可依据个人情况增减。

3.5 聆听技巧

指导老年性聋患者有用的聆听技巧(无论是否配戴助听器)改善交流,会起到事半功倍的效果。给听障老年人的建议:确认谈话主题,学会唇读。利用各种非语言讯息,控制谈话环境,在小组会议或聚会中坐在能清楚看见各人脸部的位置,充分利用扩音器等。

给亲友的建议。要有效地与弱听患者交谈,需要关心、耐心和体谅,同时还需要沟通技巧。弱听患者最需要被他人接纳及被视作一个健全的人,如缩短谈话距离(最好是面对面)、用平常的和适中的语调说话、发言前先引起听者注意、简化复杂句子、利用手势帮助表达数字、随时注意听者是否明白你的讯息等方法进行有效交流。

3.6 看话(唇读)

指导老年性聋患者通过观察口形、面部表情和手势理解交流。事实上,大多数老年性聋患者从某种程度上都具备这一能力。人类的视觉系统是一个功能强大的辅助听觉系统,它能帮助优化利用残余听觉功能。触觉、动觉、嗅觉和味觉感官从较小的程度上也可以增强交流功能。使用上述所有语言相关的感觉系统协助听觉系统,以优化交流效果的方法统称为看话。

3.7 咨询指导

咨询指导是听觉康复过程中的重要一环,为老年听障者提供康复咨询的目的在于引导他们更多地了解自己的听力情况,掌握处理听力困难情景的方法和技巧,只有了解听力问题发生的原因和问题本质,才能有效地处理和接受。能够正视残余听觉系统的功能和助听技术的限制,对接受听觉改善的方法有正确认识。咨询的另一个目的就是让家属及朋友更好地了解听障者的听力损失问题,指导如何创造良好的交流环境以使他们更有效的沟通。家人和朋友的关怀、热心与支持能够在很大程度上减轻听障者的心理压力。咨询可以有几种形式,一对一的个体咨询;分发印刷材料使其自学;小组集中咨询等。实践证明,小组集中咨询的效果最佳,这种形式让听障者感到自己不再孤立无援;对专业人员来讲,小组学习也是省时省力的有效形式。康复咨询的内容应根据听障者的认知程度循序渐进。


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3.8 定期随访

老年听障者需要定期复查,随访的目的是确保听障者充分意识到听力已有所改善,确保听障者了解如何使用助听器的各种功能,比如VC、T档、多程序等等,并获得最大使用效益。确保听障者定期进行听力检查,了解听力有否波动,如果短期内听力有所下降,应引起注意。

目前,我国老年人的听力保健服务相对落后,听力康复服务对象主要集中于儿童,没有为听力损失老年人提供服务的专门机构,老年人听力保健的社区康复还处于空白阶段,同时老年听力残疾有显著地的社会特点:①大部分老年性聋是渐进发生的,他们在心理上很容易认同这是一个不可改变的生理过程;②听力障碍部位涉及从外周到中枢的整个听觉系统,治疗上没有明显效果;③他们认为这是一种自己不愿意暴露,很难被别人发现的隐性残疾;④他们中的绝大部分已经离开了工作岗位,广泛分布在城乡社区;⑤他们平均收入不高,有崇尚节俭的生活价值观。这一部分人群是格外需要关注的庞大群体。如何利用现有资源,有步骤的开展康复,包括普及知识、提高认识、调查摸底、筛查听力、确定对象、鉴别诊断、提供咨询、补偿听力及指导康复,从思想上改变家庭和个人对听力残疾的态度,促进有听力残疾的老年人尽早就医,起到早期预防和治疗的作用。使之最终能有效交流,融入社会,是听力康复工作者的重要工作内容。 


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